第三节 胆囊结石的成因
胆囊结石是胆道疾病中的常见病和多发病。胆囊结石主要为胆固醇性结石（７０％～８０％）或以胆固醇为主的混合性结石。胆囊结石的成因十分复杂，是综合因素所致。目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，以及核心形成和胆囊功能障碍等原因导致的。
一、胆固醇过饱和机制
１、胆汁的成分
应用色谱分析、光谱分析等现代分析技术对胆汁中的成分进行分析，肝胆汁中水约占９７％ ，除了水之外，还有胆汁酸、胆红素、磷脂、胆固醇、钠、钾、钙、磷酸盐和碳酸盐等，以及少量蛋白质等成分。胆汁的颜色是由胆红素的含量所决定的。
２、胆汁酸的肠肝循环
维持体内脂类物质的消化与吸收，需要肝脏每天合成１６～３２ｇ胆汁酸，但正常人体肝脏内胆汁酸的含量仅为３～５ｇ。因此，胆汁酸的肠肝循环可弥补胆汁酸的合成不足。每次餐后均可进行２～４次肠肝循环，使有限的胆汁酸能够发挥最大限度的乳化作用，以维持脂类食物消化吸收的正常进行。若腹泻或回肠大部切除等原因，导致肠肝循环被破坏，其一会影响脂类的消化与吸收，其二由于胆汁中胆固醇处于饱和状态，极易形成胆固醇结石。
３、胆固醇分泌、合成与代谢
除大脑组织和成熟红细胞外，全身大部分组织器官均可合成胆固醇，其中肝脏的合成能力最强，约占总量的７５％以上。乙酰辅酶Ａ是初始原料，其合成酶系主要存在于细胞液和内质网内。胆固醇的合成过程极其复杂，有３０多个步骤的酶促反应，其过程大致可以分为３个阶段：乙酰基（Ｃ２）→异戊二烯（Ｃ５）→鲨烯（Ｃ３０）→胆固醇（Ｃ２７）。大部分合成的胆固醇在肝脏内转变为胆汁酸，并通过胆道排泄至肠道，帮助脂类的消化与吸收。这是胆固醇代谢的主要通路。胆固醇在肾上腺皮质球状带可转变为肾上腺皮质激素，调节糖、脂、蛋白质的代谢；在肾上腺皮质网状带可转变为雄激素及少量的雌激素，转变成二氢睾酮或雌二醇后
发挥生理作用。胆固醇在肠黏膜细胞内可转变为７脱氢胆固醇（ＶＤ３原），最后转化成１，２５（ＯＨ）２Ｄ３，调节钙磷代谢。在肝、肾上腺皮质和小肠等组织中，胆固醇与脂酰ＣｏＡ生成胆固醇酯。 在血浆中，胆固醇接受卵磷脂分子中的脂酰基生成胆固醇酯。小部分胆固醇经肠道细菌作用后经肠道排出。
４、磷脂分泌
磷脂，为含有磷脂根的类脂化合物，是生命的基础物质。 其中细胞膜就由４０％左右蛋白质和５０％左右的脂质（磷脂为主）构成。磷脂对人体的各组织和器官均起着非常重要的作用。磷脂可以分解过高的血脂和胆固醇，保持血管循环顺畅，被公认为“血管清道夫”。磷脂还可以将中性脂肪和血管中的胆固醇乳化为对人体无害的微粒，溶于水中并排出体外，同时还可以阻止多余的脂肪在血管壁沉积，缓解心脑血管壁的压力。
二、核心形成
胆固醇结石形成的基础为胆汁中胆固醇、胆汁酸以及卵磷脂等成分的比例失调，导致胆汁中的胆固醇处于过饱和状态，以及胆汁中的蛋白质具有促胆固醇晶体成核作用，继而发生成晶、析出、结聚、成石。
三、胆囊功能障碍
胆囊动力学异常主要包括胆囊收缩功能减弱和Ｏｄｄｉ括约肌张力增加，致使胆囊运动能力受损。胆囊黏膜功能的异常也可能是胆囊结石形成的原因之一。胆囊上皮不仅有主动吸收、分泌和改变胆汁成分的功能，而且能感受胆汁化学成分和其他化学信号的改变。有研究表明，患有结石的胆囊失去调节胆汁胆固醇溶解度的功能，胆囊上皮细胞选择性吸收胆汁中胆固醇和磷脂的功能也随之减弱（图 ２ － ６、图 ２ － ７、图２ － ８）。
  
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