第四节 胆囊炎及其病理改变
胆囊炎是最常见的胆囊病理改变，可单独存在也可合并其他病变。 根据有无合并胆囊结石可分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎，根据胆囊感染、梗阻程度和病程的不同阶段，可分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎。
一、胆囊炎病因
胆囊通过胆囊管与胆管相通，而胆囊管弯曲、细长，易受外界因素导致梗阻，继之发生胆汁滞留和（或）细菌感染，从而发生细菌性或化学性胆囊炎。 若胆囊颈（管）梗阻导致胆汁持久潴留，胆汁原有的胆色素被吸收，代之以胆囊所分泌的黏液，并导致胆囊增大。白胆汁既可见于急性胆囊炎，又可见于慢性胆囊炎。也有少数病例无明显的胆囊管梗阻，细菌感染可能为引起急性胆囊炎的原因。另外，胆囊周围脏器疾病也可引起胆囊受累发生炎症改变。创伤包括外科手术、灼伤等可导致急性胆囊炎。 在创伤时，由于疼痛、发热、脱水、情绪紧张等可使胆汁黏稠度增加，排空减慢。此外，当胰胆管共通管梗阻时，反流胰液中的胰蛋白酶被胆汁激活，与胆汁酸结合，也可激活磷酸脂酶，使卵磷脂转为溶血卵磷脂，两者作用于胆囊壁，产生损害。
二、急性胆囊炎
急性胆囊炎 ９０％ 以上是由结石嵌顿于胆囊颈或胆囊管引起，胆囊管梗阻导致胆汁滞留。胆囊三角区结构异常，周围炎症粘连、蛔虫钻入、肿大淋巴结压迫等也可造成梗阻。胆囊内长期胆汁滞留和浓缩，可刺激胆囊黏膜，引起炎性病变，加上细菌感染，即可形成急性胆囊炎。急性胆囊炎的病理变化可根据炎症程度分为以下几种：
１、单纯性胆囊炎
表现为胆囊壁充血，黏膜水肿，白细胞浸润，上皮脱落。该情况属炎症早期，如病因解除可自行吸收痊愈。该时期胆囊与周围并无明显粘连，解剖关系相对清楚。 如果在该条件下行胆囊切除术，易于手术操作，是急性胆囊炎相对最佳手术时机。
２、化脓性胆囊炎
胆囊明显充血水肿，体积增大，胆囊壁明显增厚，表面可附有纤维素性脓性分泌物，炎症波及胆囊各层，大量中性多核细胞浸润，可有片状出血灶，严重时黏膜可发生溃疡，胆囊腔内充满脓液。如脓液随胆汁流入胆总管，还可能引起Ｏｄｄｉ括约肌痉挛，造成胆管炎、胆源性胰腺炎等并发症。在这种情况下，胆囊与周围脏器粘连严重，解剖关系不清，行胆囊切除手术难度会明显增大，出血亦多。而且在该情况下因胆囊三角结构不清，易造成胆管及血管损伤等并发症。
３、坏疽性胆囊炎
是急性胆囊炎的严重情况，胆囊明显肿大，胆囊血运障碍，胆囊壁可发生散在出血或灶性坏死，可伴小脓肿形成，或全层坏死，呈坏疽改变。
４、胆囊穿孔
是急性胆囊炎最严重类型。 在坏疽性胆囊炎的基础上，胆囊壁（多见于胆囊底或颈部）出现穿孔，穿孔后可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染、内或外胆瘘、肝脓肿等，也可被大网膜及周围脏器包裹，形成胆囊周围脓肿，表现为局限性腹膜炎。
三、慢性胆囊炎
慢性胆囊炎常由急性胆囊炎发展而来，或起病即是慢性过程。 经多次反复发作或长期慢性炎症，黏膜遭到破坏，胆囊壁粗糙增厚、纤维化、慢性炎细胞浸润、肌纤维萎缩、胆囊功能减弱或丧失，还可伴息肉样改变。 严重者胆囊体积明显变小，胆囊腔明显缩小（或充满结石），形成萎缩性胆囊炎。 该情况下，胆囊与周围脏器的粘连程度差别较大，较轻者无明显粘连，较重者则粘连广泛而紧密，但多数粘连较疏松，手术分离时不易出血。
四、黄色肉芽肿性胆囊炎
黄色肉芽肿性胆囊炎是胆囊炎中一种少见的特殊类型，可分为局限型和弥漫型，其临床表现和病理学所见类似胆囊癌，易被误诊。 目前认为，黄色肉芽肿性胆囊炎是由于炎症和阻塞共同作用，导致胆汁经胆囊黏膜破损处渗入胆囊壁内，引起以巨噬细胞浸润为主的炎症反应，胆汁中的脂质和胆固醇被巨噬细胞吞噬，形成泡沫细胞和多核巨细胞，并聚集成肉芽肿性病变。局限型胆囊壁结构受到不同程度的破坏，代之以结节性肉芽肿性结构，其中央为炎性坏死组织，间杂有淋巴细胞、单核细胞和中性粒细胞，外层为大量吞噬了脂质的泡沫细胞、淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞弥漫性浸润，纤维母细胞增生。
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