第一节 胆囊结石病
一、定义
胆囊结石病（ｇａｌｌｓｔｏｎｅ ｄｉｓｅａｓｅ，ＧＳＤ）是常见病，发病率在 １０％ 左右。 主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石。 主要见于成年人，发病多在 ４０ 岁后，随年龄增长而增高，女性多于男性。
二、病因和病理
ＧＳＤ 的成因非常复杂，与多种因素有关。 任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石的形成。 如某些地区和种族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、胃切除或胃肠吻合手术后、回肠末段疾病和回肠切除术后、肝硬化、溶血性贫血等。 在我国，西北地区的胆囊结石发病率相对较高，可能与饮食习惯有关。
ＧＳＤ 有时是慢性胆囊炎的后续病变，但更多的时候则是先形成了胆囊结石，然后才继发急、慢性胆囊炎。 由于结石对胆囊黏膜之刺激，不仅可引起胆囊的慢性炎症，而当结石一旦嵌顿在胆囊颈部或胆囊管后，还可能因胆汁不能排出而引起继发感染，导致胆囊的急性炎症，进而发生胆囊积脓、胆囊穿孔等并发症。 偶尔，由于胆石对胆囊黏膜的长期刺激，还可能导致胆囊癌。
三、临床表现
ＧＳＤ 的临床症状取决于它的大小、位置、有无阻塞与感染等条件。 在胆囊，往往较大的结石并无特殊症状，仅偶感右上腹部胀闷不适，有的甚至可以完全没有症状，直到剖腹探查或尸体解剖时才被发现，即所谓的“无症状胆囊结石”。 而较小的结石因易滑动而阻塞胆囊管，引起急性胆囊炎，可以出现剧烈的胆绞痛，有时甚至可由于胆囊血供的障碍而引起急性坏疽或穿孔。 如嵌顿在胆囊颈部或胆囊管内的结石因位置移动而解除了阻塞，急性胆囊炎的胆绞痛也可即时获得缓解，仅余右上腹轻度酸痛，不久也可渐渐消失。 如嵌顿现象不能解除，则不仅有较非阻塞性急性胆囊炎更为剧烈的阵发性绞痛，且不久可引起胆囊积脓或坏死穿孔等并发症，因而就出现急性胆汁性腹膜炎的表现。 有时较小的胆囊结石也可能通过胆囊管进入胆总管中，成为继发性的胆总管结石症。 这种结石如不能及时排出至十二指肠，将引起阻塞性黄疸和胆管炎。 偶尔小结石嵌顿在胆囊管，也可以不引起继发感染而形成胆囊积液。在发病初期，很少有体温升高。 偶尔因胆石阻塞引起的急性胆囊炎，则体温必然升高，Ｍｕｒｐｈｙ 征可为阳性。 若胆囊发生坏死穿孔，即可有全腹的肌紧张、压痛和反跳痛。 也可能胆囊管虽有长期阻塞而不继发感染，仅形成胆囊积液，临床上表现为胆囊肿大，容易扪及，触痛较轻，无腹肌紧张，全身之炎性反应亦不明显。 一旦结石进入胆总管，则阻塞性黄疸将成为主要症状，有时可以伴有肝脏肿大，如胆总管阻塞不能迅速解除，则因继发性感染之产生，患者将出现腹痛、寒战高热、黄疸（ｃｈａｒｃｏｔ 三联征）等。
四、诊断
有急性发作史的 ＧＳＤ 一般不难根据病史做出诊断，无急性发作史的患者则因症状不典型而有时容易漏诊。 术前的影像学检查有助于确诊。 首选 Ｂ 超检查，其准确性可达 ９５％ 以上，Ｂ 超（图 ３ － １Ａ）检查发现胆囊内有强回声，随体位改变而移动，其后有声影即可确诊为胆囊结石。 口服胆囊造影的准确率为 ９０％ 左右。 仅 １５％ ～ ２０％ 的胆囊结石含有钙，腹部 Ｘ线能确诊。 ＣＴ、ＭＲＩ（图 ３ － １Ｂ）也可显示胆囊结石，但不作为常规检查。 胆囊结石有急性胆囊炎发作时应注意与以下情况鉴别：胃十二指肠溃疡或穿孔，急、慢性阑尾炎及横结肠癌，或做泌尿道静脉造影以除外右肾脏结石或肾盂积水等病变。
五、治疗
对于有症状和（或）并发症的 ＧＳＤ，首选腹腔镜胆囊切除（ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ，ＬＣ）治疗，与经典的开腹胆囊切除相比同样效果确切，但损伤小。 没有腹腔镜条件也可作小切口胆囊切除。 理论上，对有症状的胆囊结石做胆囊切除容易接受，而对无症状胆囊结石患者是否一定要做手术切除胆囊则有不同的观点。 手术适应证的选择，要根据患者的年龄，有否合并症，结石的大小、多少，以及就医条件情况作全面的分析，权衡其利弊，方可做出较为合理的选择。 一般而论，无症状的胆囊结石者没有必要即时都做胆囊切除，但若有下列情况时则以及时手术切除胆囊为宜：①结石直径≥３ ｃｍ，数目较多，特别是较长期的胆囊结石，有诱发胆囊癌的危险；②合并其他需要开腹的手术；③伴有胆囊息肉≥１ ｃｍ；④年龄较大（６０ 岁左右），伴有高血压或心脏功能不全；因一旦发生胆囊结石的并发症，其病死率极高；⑤胆囊壁增厚、钙化或瓷性胆囊（ｐｏｒｃｅｌａｉｎ ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ）；⑥合并糖尿病，若并发急性胆石性胆囊炎时病死率高 ５ 倍以上；⑦边远或交通不发达地区、野外工作人员，也可早做胆囊切除，预防一旦发生急性胆囊炎或急性胰腺炎等严重并发症而招来不测。
由于 ＧＳＤ 常可伴有胆总管结石，尤其是胆囊内有多数小结石或泥沙样结石者，更可能有结石进入胆总管内引起一系列病变，故在施行胆囊切除术时，常需同时检查胆总管有无病变，并作相应处理。
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