第二节 胆囊息肉样病变
一、定义
胆囊息肉样病变（ｐｏｌｙｐｏｉｄ ｌｅｓｉｏｎｓ ｏｆ ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ，ＰＬＣ）是泛指由胆囊壁向腔内突起或隆起的一类局限性病变的总称，均有胆囊壁增厚或隆起的软组织病变，是形态学的名称，可以是球形或半球形，有蒂或无蒂，多为良性。 从病理学角度主要包括胆固醇性息肉、炎症性息肉、腺瘤样增生、胆囊腺肌症、腺瘤性息肉和早期胆囊癌等 ２０ 余种病变。
随着生活水平提高、饮食结构改善以及体检和 Ｂ 超等影像学技术的广泛普及，以往欧美国家高发的胆囊息肉样病变，在国内一些一线城市的检出率越来越高，已成为胆道外科的常见疾病。 根据近年的多个普查结果，目前国内胆囊息肉样病变的发病率为 ７％ ～ １０％ ，主要集中在 ２０ ～ ５０ 岁人群，女性发病多见。
二、病因
由于胆囊息肉样病变的 ７０％ ～ ９０％ 为胆固醇性息肉，因此，胆囊息肉样病变多数可归于代谢综合征范畴。 对于胆固醇性息肉患者，需明确其代谢相关疾病罹患情况，包括血脂、血糖、血压、心脑肾血管、肥胖、脂肪肝等。
三、分类
将病种复杂、良恶难辨的 ２０ 余种胆囊息肉样病变归纳为 ３ 类，便于将鉴别诊断的重点集中在区分良恶性及胆固醇性息肉与非胆固醇性息肉两大方面，而且与临床治疗决策很好地统一起来。
（一）胆固醇性息肉
胆固醇性息肉的实质是肝脏对胆固醇脂质代谢失调导致胆固醇大量沉积在胆囊壁固有层，隆起突入胆囊腔，且上覆正常的黏膜上皮，形成胆固醇性息肉（图 ３ － ２）。 约占胆囊息肉样病变的 ７０％ ～ ９０％ 。 目前尚未发现其癌变的报道。
（二）良性非胆固醇性息肉样病变
此类病变占总数的 １０％ ～ ２０％ 。 主要包括腺瘤、腺肌瘤、炎性息肉，其他少见的有纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤、异位胰腺等。
腺瘤，来源于上皮成分的增殖，是由于胆囊黏膜的腺瘤性增生而形成的肿块（图 ３ － ３）。其特征多为有蒂、单发、乳头状。 组织学分型可分为乳头状瘤、管状腺瘤和混合性腺瘤。 腺瘤是癌前病变，可由腺瘤性增生→中重度非典型增生→癌变。 癌变率约为 １０％ ，胆囊颈部的腺瘤癌变率可高达 ２０％，伴有胆囊结石的腺瘤癌变可能性更大。
腺肌瘤是胆囊腺肌增生症的局限型。 胆囊黏膜增生、面积加大，肌肉增生使胆囊壁增厚，加之胆囊壁神经纤维异常增生，使罗?阿氏窦（Ｒｏｋｉｔａｎｓｋｙ?Ａｓｃｈｏｆｆ ｓｉｎｕｓｅｓ， ＲＡＳ）内常有胆汁淤积，继发炎症并形成结石。 腺肌瘤多位于胆囊底，胆囊造影的影像特征为浓缩与收缩功能超强，并可见罗?阿氏窦与胆囊腔相通。 呈充盈缺损或火山口样改变，剖检标本时可见脐样凹陷。
炎性息肉是炎症直接刺激所引起的肉芽肿。 分为无上皮和有上皮成分。 质中等，单发或多发广基结节，直径约 ５ ｍｍ，周围囊壁呈明显炎性改变。
腺瘤样增生也称增生性息肉，无蒂、单发或多发、直径 ５ ｍｍ 左右。 病理特点是表面增生，类似肠上皮化生，可见平滑肌束及杯状细胞。
其他少见病变有平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤、神经纤维瘤、纤维脂肪瘤、纤维脂肪瘤、纤维黄色肉芽肿、肝胰组织异位等。 此类病变病种繁多，部分为癌前病变，多数患者有临床症状，大多需要择期手术且疗效确切。
（三）息肉型早期胆囊癌
占胆囊息肉样病变的 １％ ～１０％ ，可分为乳头型和结节型，以腺癌多见。 此类患者应限期行根治性胆囊切除术。
四、临床表现
多数胆囊息肉样病变在常规例行检查时发现，没有特异性的临床表现，相当部分患者甚至没有症状和体征。 少部分患者可有程度不等的症状，常见的症状为上腹隐痛，进食后明显，可伴有恶心、厌食、腹胀不适等，少数可有发热、黄疸等症状。 阳性体征主要为右上腹压痛。 由于胆囊息肉样病变无特异性的临床表现，仅就症状、体征不能诊断。 目前主要靠影像学诊断，最终的确诊有赖于病理学检查。
五、诊断
（一）影像及病理检查
１． Ｂ 超检查
胆囊息肉样病变超声检出率可达 ９０％ 以上，特异性也可达 ９０％ 。 Ｂ 超能较清晰地显示胆囊息肉样病变的部位、大小、数目及局部胆囊壁的变化，且可动态观察其变化及生长速度，指导临床诊治，具有较高的诊断价值，是一种首选的、简便可靠的诊断方法。
从病灶的部位、大小、数量、形态、回声、血流特点等方面观测，胆囊息肉的声像特征见表 ３ －１。
２． ＣＴ 检查
ＣＴ 对 ＰＬＧ 的诊断率为 ７０％ ～ ８０％ 。ＣＴ 在发现小的胆囊息肉样病变不如Ｂ超敏感，且价格较贵。 因此仅作为超声的补充诊断手段。 但 ＣＴ 在定性方面优于 Ｂ 超，可以显示胆囊、肝脏、肝门结构以及其解剖的相互关系，螺旋 ＣＴ 薄层、增强 ＣＴ 可提高胆囊癌的早期检出率。 怀疑胆囊癌的患者都要进行 ＣＴ 检查。 胆囊癌的 ＣＴ 表现：突入胆囊腔内的肿物或整个胆囊被肿物占据，胆囊壁部或弥漫性增厚，增强扫描有明显强化，密度较肝实质低而较胆汁
高。 此外，ＣＴ 还能提供肿瘤远处转移、区域淋巴结受累、肝脏及肝门结构受侵犯的信息。
３． 病理检查
胆囊息肉样病变影像学表现缺乏特异性，对 Ｂ 超诊断困难病例，可进一步行 ＥＵＳ 或ＣＴ、ＭＲＩ（ＭＲＣＰ），有益于鉴别，但最终诊断仍然要依靠“黄金标准”：病理组织学检查。
（二）综合分析病史与各种检查进行鉴别诊断
由于临床上 Ｂ 超检查发现的胆囊息肉样病变绝大多数是无症状或症状轻微，胆囊功能良好，大多不需手术，只需 Ｂ 超随访观察的胆固醇性息肉。 结合超声检查的特征性表现和随诊过程中不断出现其他病变等临床资料综合分析多可作出基本诊断。
六、治疗
１． 定期随访观察
主要针对病变较小（５ ｍｍ 左右）的胆固醇性息肉、胆囊功能良好且无任何症状的良性非胆固醇性息肉。 随访时间可根据患者的具体情况 ３ ～ ６ 个月复查一次，一旦出现影响患者日常工作、生活的症状且能除外其他消化系统疾病时再考虑手术治疗。
２． 手术治疗
保留胆囊的息肉切除术。 主要针对：①无明显症状、胆囊功能良好、进展缓慢的、非多发的胆固醇性息肉，术后需进行利胆等药物治疗；②胆囊功能良好且无任何症状的良性非胆固醇性息肉，术中需行冰冻检查，明确性质。
胆囊切除手术。 主要针对：①有症状、胆囊功能差、进展迅速的、多发的胆固醇性息肉；②直径较大、有症状的良性非胆固醇性息肉，术中需行冰冻检查，明确性质，决定是否行扩大手术；③癌变评估风险很大的息肉。
对于已经癌变的胆囊息肉样病变，则需根据胆囊癌标准进行手术治疗。
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