第三节 胆囊炎
一、定义
胆囊炎（ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｉｔｉｓ）是指胆囊壁的急慢性炎症反应。 胆囊炎是最常见的以手术治疗为主要方法的疾病之一，也是最常见的胃肠道疾病之一。 根据胆囊炎是否伴有结石分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎。 根据发病急缓和病程经过分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎，根据炎症波及胆囊严重程度分为单纯性和化脓性胆囊炎。 胆囊炎患者中有 ７０％ ～ ９５％ 合并胆囊结石，其余可并发于慢性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝等疾病。 结石性胆囊炎以女性和老年人最为多见，其发病率随年龄的升高而增高。
二、病因和病理
急性胆囊炎的主要病因系胆汁滞留和细菌感染。 一般来说，大多的急性胆囊炎都是由于先有胆囊内胆汁成分改变后形成结石，又因结石的存在导致胆汁的淤滞和继发细菌感染，最终因机体的抵抗力下降而引发胆囊的急性炎症。 慢性胆囊炎常为急性胆囊炎的后遗症或因胆固醇的代谢紊乱而引起，它可以伴有或不伴有胆囊结石，在结石形成以后开始有病变，临床上常有上腹部不适和消化不良，有时或伴有急性发作。
急性胆囊炎的病理改变视炎症的轻重程度可有较大的差别。 ①急性单纯性胆囊炎是较轻的一型（图 ３ － ４Ａ）。 其特征是胆囊壁的轻度水肿，稍增厚，有淋巴细胞浸润、黏膜水肿及黏膜上皮脱落，但胆汁之肉眼观仍正常或仅略显混浊，而细菌培养多为阴性。 ②急性化脓性胆囊炎。 其特征是囊壁充血水肿极为显著，整个胆囊因胆囊管之阻塞而显著胀大，并可以充满脓液。 胆囊浆膜面呈暗红色，其表面常有脓性纤维素沉积，而黏膜可有表浅的糜烂和溃疡。 镜下可见胆囊壁各层内有大量的中性白细胞浸润，血管有明显的充血和黏膜上皮脱落。③急性坏疽性胆囊炎。 胆囊表面呈暗紫色或黑色。 可极度扩张，有时因胀大过甚而影响胆囊壁血运，引起胆囊壁的缺血坏死。 镜下见胆囊黏膜上皮消失和各层组织结构模糊不清，血管极度扩张，并有明显出血，其间有中性白细胞的碎屑。 胆囊内的结石也可嵌顿在胆囊颈部，引起囊壁之压迫坏死。 两者均可引起胆囊穿孔。
慢性胆囊炎不同的病因常形成不同的病变： ①感染性胆囊炎。 这是最常见的一种，为急性胆囊炎的后遗病变。 其程度轻重不一，轻者仅胆囊壁纤维增生和肥厚，重者因胆囊壁极度肥厚，胆囊腔缩小，胆囊可以完全萎缩或硬化，甚至可以形成一团瘢痕组织，致使功能完全丧失，故称为“ 自发的胆囊切除”。 此症胆囊周围常有紧密粘连，并可累及临近脏器，但一般不含结石。 ②代谢性胆囊炎。 是由于胆固醇代谢紊乱，致胆固醇沉积在胆囊的黏膜上，引起慢性胆囊炎。 胆固醇酯或其他脂肪性物质在黏膜及黏膜下层中沉积浸润之原理尚未完全明确，可能是由于胆固醇酯随胆汁进入胆囊后再析出而沉着在胆囊壁上，并非是一种特殊病变，仅为不同胆囊病变的一种组织表现。 ③阻塞性胆囊炎。 胆囊管如被结石嵌顿或因瘢痕粘连致完全阻塞时，胆汁就滞留在胆囊内，久之胆色素被吸收，胆囊黏膜则不断分泌黏液，遂致胆囊扩大而其中则充满无色透明的黏液，谓之“胆囊积水”，俗称“白胆汁”。 这种胆囊常扩大成梨状或香肠状，胆囊壁甚薄，内含无色液体，临床上常可扪及（图 ３ － ４Ｂ）。
三、临床表现
急性胆囊炎的病变程度不同其症状表现也不一样，一般临床上常有不同程度的右上腹疼痛、畏寒发热和恶心呕吐等。 通常发病可能比较缓慢，但多数表现为右上腹的突然疼痛，程度剧烈，基本为持续性而常有阵发性的加剧，４０％ ～ ６０％ 的病例可有右肩部或右腰部和右肩胛骨下角的放射痛。 如伴有胆石症，则疼痛的程度更为严重，阵发亦更为明显。 约半数以上（６０％ ）的患者有恶心，１ ／３ 以上的患者有呕吐，特别在疼痛加剧时更为明显。 但通常单纯的急性胆囊炎呕吐多不剧烈，有较剧烈呕吐者大多是合并有胆总管结石的表现。 大多患者常有低热（８０％ ），一般在 ３８ ℃左右。 但寒战和高热则不多见，有此现象时多表示已合并有胆总管炎及上行性胆管炎。 有持续性高热不退者多表示胆囊炎有较严重的并发症。 值得注意的是，高龄患者有时胆囊炎症极为严重而并无明显的体温升高。 患者常呈急性病容，当疼痛有阵发性加剧时更有烦躁不安现象。 脉率和体温的升高程度并不与病变的严重程度成正比。 患者一般不发生黄疸，病程后期 １５％ ～ ２０％ 病例可有轻度黄疸，多为肝细胞受损害的表现。 右上腹胆囊区有明显的腹肌紧张和腹壁压痛及反跳痛。 有不少患者可有莫非征（Ｍｕｒｐｈｙ’ ｓ ｓｉｇｎ）阳性。 １５％ ～ ３０％ 的患者可扪及肿大、紧张而有触痛的胆囊，但其位置、大小和触痛之程度则随病情的变化而时有加重、不变和退转。
慢性胆囊炎患者的发病年龄和性别与急性胆囊炎患者相似。 临床表现在不同患者则可有较大差别。 患者可以明显地从急性胆囊炎第一次发作后不断出现，也可以发病隐匿、症状轻微，直至诊断确定后才注意有症状存在。 它可以有不定期的反复发作，在急性发作时临床症状同急性胆囊炎；不发作时则临床症状模糊不清，类似慢性“胃病”；也可以始终没有急性发作而仅表现为经常的上腹部隐痛不适和消化不良，有时则可以全无症状。 症状之所以有差别主要是因胆囊炎症程度不同，或有无胆囊结石，引起的反射性括约肌痉挛的程度亦各异。 患者通常有气胀、嗳气以及厌食油腻现象，饱食以后常感上腹部不适，而且不像十二指肠溃疡在食后可减轻疼痛。 患者常感有右肩胛骨下、右季肋下或右腰等处隐痛，在站立、运动或冷水浴后更加明显。 由于经常隐痛不适，患者很少运动，体质量常有所减轻。 一旦因结石嵌顿而有急性发作时还有轻度黄疸，而如结石进入胆总管，黄疸之发生率可高达 ６０％ 。故在剧烈的胆绞痛后出现深黄疸者，大多表示胆总管内有结石阻塞。 但有时也可能虽有结石存在而无疼痛或黄疸出现。 此外，据 Ｍａｉｎｇｏｔ 阐述，慢性胆囊炎患者还可以有两种特殊表现： ①风湿性的关节痛，特别在颈、背及其他关节，据说是一种特殊的慢性中毒现象； ②心
脏症状，如心前区痛、心悸、气促等，有时极似心绞痛。 这两种特殊表现在胆囊切除后均可获得好转或痊愈。 体检右上腹有轻度触痛外，一般无其他症状。 少数患者因胆囊管阻塞而胆囊肿大者，偶尔可在右上腹部扪到圆形肿块。 有的还可发现患者略有皮肤和巩膜轻度黄染，提示病变是在胆道系统。
四、诊断
急性胆囊炎患者血白细胞一般增高，但半数患者在 １０ × １０９ ／Ｌ ～ １５ × １０９ ／Ｌ 之间。 白细胞的多少，虽不能成比例地反应病变的严重性，但通常大致与病变的程度平行。 其计数在２０ × １０９以上者，很可能胆囊已有积脓或坏死穿孔，但有些穿孔病例其白细胞计数也可正常。
急性胆囊炎患者并发胆囊结石或胆管炎时可出现轻度黄疸，患者血清胆红素含量增高，并可有转氨酶、碱性磷酸酶等增高。 当并发急性胰腺炎时，血清或尿淀粉酶升高。 Ｂ 超可发现胆囊肿大，囊壁增厚、水肿可有“ 双边影”征，有结石者当可见光点或光团（图 ３ － ５Ａ）。 ＣＴ、ＭＲＩ 和腹部平片均可见胆囊区胆囊胀大及结石影（图 ３ － ５Ｂ），对诊断具有重要意义。
慢性胆囊炎患者一般诊断并不困难，因多数患者有右上腹部一次或多次的绞痛病史和消化不良症状。 症状不典型者，可与慢性阑尾炎、慢性溃疡病、慢性胃炎、结肠癌、慢性胰腺炎及肾盂肾炎等混淆。 正确的诊断有赖于：①胆囊部 Ｘ 线平片摄影；②胆囊造影；③Ｂ 超或ＣＴ、ＭＲ 等。 Ｂ 超检查是首选。
五、治疗
有关急性胆囊炎的治疗尚无统一认识。 一般来说，目前多主张对急性胆囊炎患者采用非手术疗法，多数病例症状能得以缓解，然后再针对病因选择合适的时机择期进行切除病变胆囊的根治性手术治疗。 但对于少数病例仍需及时行早期手术治疗。 非手术治疗主要包括镇痛、解痉、抗菌等措施。 患者应卧床休息，禁食或仅进流食，必要时行胃肠减压，注意体液和电解质平衡，多给维生素和葡萄糖。 当患者出现下列情况可视为手术治疗指征：①初次发作的急性胆囊炎，非手术治疗效果不佳应考虑及时手术治疗，以免发生胆囊坏死或穿孔等严重并发症。 ②曾经用非手术疗法“治愈”后又有反复发作的病例，即所谓的慢性胆囊炎急性发作者。 ③患者就诊时已发病多日，或者局部体征严重，如胆囊明显肿大、腹壁广泛强直、压痛明显、有胆囊积脓现象者，或者一般情况不佳，而有高热、黄疸、肝脏肿大、脉搏细速，有胆道上行感染现象者，也需考虑即行手术治疗，以免延误治疗时机，造成不良后果。
某些非结石性慢性胆囊炎可通过饮食的节制及内科治疗而维持不发病，但疗效并不可靠。 已伴有结石者急性发作的机会更多，且可引起一系列严重并发症，偶尔引致胆囊癌。 一般说来，凡慢性胆囊炎症状明显，发作频繁而且剧烈者，特别是伴有胆囊结石者，手术切除之后效果大多良好。 反之如症状轻微，尤其是无结石性慢性胆囊炎，做胆囊切除手术之疗效可能较差，应予以重视。
首选腹腔镜胆囊切除术，也可应用传统的或小切口的胆囊切除。 有时需并行胆总管探查和引流。
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