第八节 胆囊肠道内瘘
一、定义
胆囊肠道瘘（ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｏｅｎｔｅｒｉｃ ｆｉｓｔｕｌａｔｉｏｎ） 是胆内瘘的一种，是指胆囊与十二指肠、小肠或结肠等形成的异常病理通道。 大多数学者认为，胆内瘘通常是胆囊疾病多年发展的结果。自发性胆囊内瘘为胆囊炎和胆囊结石的并发症，该病缺乏特征性的临床表现，术前确诊率较低（１９．４％ ～ ４２． ３％ ）。 胆囊肠道瘘见于约 １． ５％ 的胆囊手术患者，其男女发病比率为 １∶ ８，多见于老年患者，尤其是女性，好发年龄为 ５０ ～ ７０ 岁。 近年来，男性的发病率亦有显著升高。 胆囊肠道瘘最常见的胆囊内瘘类型为胆肠内瘘，占 ７０％ ～ ８０％ 。 而胆囊肠道瘘最常见的为胆囊与横结肠、胃、小肠等之间的瘘。 在胆肠内瘘中，胆囊十二指肠瘘占 ７０％ ～ ９０％ ，胆囊结肠瘘占１０％ ，接下来依次为胆总管十二指肠瘘、胆总管胃瘘和胆囊胃瘘等。
二、病因和病理
胆囊肠道瘘可由多种病因所致，国外报道约 ９０％ 以上患者是由胆石症引起，国内报道８４． ７％ ～ ８８． ４％ 患者与胆石症有关。 除胆石症外，继发于消化性溃疡慢性穿孔而形成内瘘者相对来说较为少见，仅占总发病率的 ６％ 左右。 而胆囊癌、胃癌等肿瘤性原因侵蚀穿孔致内瘘形成者则更为少见，可能系由胆囊结石长期慢性刺激而致癌变。 其他的原因还包括医源性创伤等。
由于胆囊结石的持续嵌顿、压迫，使胆囊与邻近肠管壁发生炎症，导致胆囊壁血液循环障碍，处于炎症中的胆囊壁受结石持续压迫且长时间得不到缓解，最终导致胆囊壁坏疽。 脓性胆汁及坏死组织自胆囊内流出，腐蚀并穿透邻近肠壁，从而形成异常的病理性通道，即胆囊与邻近空腔脏器沟通，形成内瘘。 大量胆汁可从异常的瘘管通道漏出，致使参与正常肠肝循环的胆汁大大减少，导致胆汁肠肝循环障碍。 与此同时，也造成大量水盐电解质丢失。 大量胆汁经瘘管漏出，可引起胆汁酸腹泻以及胆囊萎缩，也可出现肠道出血。 同时，胆囊在炎症的长期刺激下还可能导致癌变。 内瘘的形成往往要经历一段相当长的病程，平均约为７ 年，其间 ９３． ８％ 的患者几乎都有急慢性胆囊炎反复发作病史。
瘘口多发生于胆囊壶腹部和十二指肠球部前壁，直径为 １． ０ ～ １． ５ ｃｍ。 常会出现较大结石通过瘘口进入肠道，于空肠回肠交界处或回盲瓣近端约 １０ ｃｍ 处形成胆石性肠梗阻。若结石进入胃肠道，梗阻因素解除，瘘口有暂时自愈的可能，但仍有再次发作的可能。
三、临床表现
胆囊肠道瘘的临床表现并无特异性，往往被原发疾病或继发于内瘘的临床表现所掩盖，如胆管炎、阻塞性黄疸、消化性溃疡、结石性肠梗阻等，因此其术前往往难以明确诊断。
由于胆囊肠道瘘是一个反复发作的慢性过程，大多已经形成致密的炎性包裹，术前极难确诊。 胆管积气是胆囊肠道瘘较为特异性的影像学表现，但是临床发现率并不高，有报道称约为 ３４． ４％ 。 腹部 Ｘ 线片、消化道造影、Ｂ 超、ＣＴ 等有时亦能发现胆管积气及瘘口，对诊断有一定的帮助，但应排除 Ｏｄｄｉ 括约肌松弛、穿透性十二指肠溃疡、产气性胆囊炎及胆肠吻合等因素。
胆囊肠道瘘在临床上以老年女性多见，通常在长期胆石病发作基础上，出现不典型上腹部疼痛，可发生急性机械性肠梗阻。 表现为急性或慢性、高位或低位、完全或不完全性肠梗阻。 患者可出现腹胀、呕吐、脱水、电解质紊乱等。 因此在有胆结石或胆道手术史的患者中，尤其在肠梗阻同时伴有黄疸或胆囊积气时，要想到本病的可能。 此外，也有报道以上消化道出血和急性胰腺炎为主要表现的。
四、诊断
临床上诊断胆囊肠道内瘘极为困难，大多数在手术中发现，术前作出诊断的不超过４３％ 。 胆道内瘘本身没有特异的临床表现，误诊误治率较高。 以下几点对正确诊断有帮助：①既往有反复发作的胆道感染史，尤其是曾有胆绞痛发作史和黄疸病史者又突然消失，或胆囊区疼痛转移到其他部位者；②无症状性胆囊结石引起幽门部梗阻伴呕吐胆汁者；③胆囊结石的患者，除慢性胆囊炎的症状外尚有慢性腹泻，体质量减轻者；④腹部 Ｘ 线照片有时可见结石影像和胆囊内积气，若胆囊管仍保持通畅（极少见）则胆道系统内也有气体影像，此种胆道积气现象，应与 Ｏｄｄｉ括约肌功能障碍、穿透性十二指肠溃疡、气性急性胆囊炎等鉴别。
ＥＲＣＰ 能够清晰地显示整个胆管系统及全程胆管，从而对诊断和选择治疗方案起到决定性作用，是胆囊肠道瘘主要的诊断手段，为其他影像学检查难以替代的方法。 行 ＥＲＣＰ时，可在内镜下直视观察胃或十二指肠腔有无异常的窦道、开口，同时可观察有无胆汁溢出。以下情况可考虑行 ＥＲＣＰ 以明确诊断：①反复发生腹痛、发热畏寒、黄疸等胆管感染症状者；②Ｂ 超、ＣＴ、消化道造影、腹部 Ｘ 线片等检查发现胆管积气，而既往未曾行 Ｏｄｄｉ 括约肌切开或胆肠吻合术者；③通过窦道、瘘管造影或经皮肝穿刺胆管造影发现非胆管开口有胆汁或造影剂溢出者；④纤维胃镜、十二指肠镜发现十二指肠瘘口或证实十二指肠肠腔中有团块结石存在者；⑤上消化道造影却发现胆管显影者。
经结肠镜检查从瘘口注入造影剂使胆管系统显影，也可明确胆囊或胆管结肠瘘的诊断（图 ３ － ８）。
五、治疗
胆囊肠道瘘传统的治疗方法为开腹手术治疗。 术中常规探查肝、胆、胃、十二指肠及胰腺，掌握整个胆系与邻近脏器是否粘连，如发现胆囊与十二指肠球部有质地较硬的条索状组织或粘连较致密时应怀疑胆囊十二指肠瘘。 对胆囊肠道瘘所致急腹症的治疗是个难题：一方面临床表现很不典型，要在短时间内做出正确的诊断并决定手术时机非常困难；另一方面胆囊肠道瘘往往病情复杂，胆道感染重，且多发生于年老及有长期胆道疾病史的患者。 由于患者高龄，各脏器功能代偿能力差，常合并高血压、冠心病、糖尿病等并发症，因而处于高危状态，如果延误治疗或处理欠妥当，就可能使病情加重，全身情况恶化，引起多脏器功能衰竭，危及生命。
对胆囊肠道瘘所致急腹症的处理，应本着积极的态度，以简单有效的原则进行必要的检查，尽快做出正确诊断，并果断决定手术时机。 术中关键是去除病因，对其他病变，如果患者一般情况好，可一并解决。 若估计患者无法耐受，可二期手术解决。 术后应注意保护各重要脏器功能、应用大剂量抗生素、维持胶体渗透压和水电解质平衡及适当的静脉营养，以防止严重并发症的发生，使患者顺利度过应激期，才能保证最终的治疗效果。
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