内镜微创保胆手术治疗胆囊良性疾病专家共识（2018版）

胆囊结石、胆囊良性息肉是临床常见的胆囊良性病变，近年来其发病率逐年升高。全球成年人胆囊结石总患病率已达10%~20%^[1]。胆囊息肉在我国的患病率也逐年升高^[2-4]。自从1882年LANGENBUCH完成了世界第一例胆囊切除术^[5]，此后的100多年，胆囊切除术已成为胆囊良性疾病的主要治疗手段，随着腹腔镜胆囊切除术的逐渐普及，胆囊切除的指征不断扩大，而胆囊切除术后胆囊生理功能的缺失却长期得不到应有的重视。随之而来的是大量的近远期并发症，包括胆管损伤、血管损伤、胆总管结石、十二指肠胃返流、腹泻^[6-7]以及消化道肿瘤发病率的升高^[8-13]。近年来，由张宝善教授倡导的内镜微创保胆手术（choledochoscopic gallbladder-preserving surgery，CGPS）日趋成熟，已经成为治疗胆囊良性疾病的手术方式之一^[14-15]。中国医师协会内镜医师分会内镜微创保胆专业委员会已经制定了《内镜微创保胆手术指南（2015版）》（以下简称《指南》）^[16]，但作为一个新的手术方式，手术指征的把握及手术操作的规范程度尚需不断改进。因此，笔者对CGPS的一些问题达成本共识。

1    内镜微创保胆手术的分类

CGPS主要包括内镜微创保胆取石术（choledo-

choscopic gallbladder-preserving cholecystolithotomy，CGPC）和内镜微创保胆取息肉术（choledochoscopic gallbladder-preserving polypectomy，CGPP），分别适用于治疗胆囊结石和胆囊良性息肉^[14-15]。

CGPS根据手术入路不同，包括三种常用的术式：小切口内镜微创保胆手术（minilaparotomy CGPS，M-CGPS）、腹腔镜辅助内镜微创保胆手术（laparoscopy-assisted CGPS，La-CGPS）、腹腔镜下内镜微创保胆手术（laparoscopic CGPS，L-CGPS）。

M-CGPS采用右上腹肋缘下斜行小切口，是基本术式。此种术式相对简单，操作难度较小，不足是肥胖或胆囊位置偏高者，需延长切口。

L-CGPS和La-CGPS均属于双镜联合手术。La-CGPS是在腹腔镜下找到胆囊，并协助自右上腹小切口将胆囊底部提出腹壁外，即可撤除腹腔镜，胆囊底部的切开和缝合均在腹壁外进行，胆道镜可直接在腹壁外进入胆囊。L-CGPS则是所有手术操作均在腹腔镜下完成。

双镜联合手术的优点是将腹腔镜技术与胆道镜保胆技术相结合，相较于小切口手术，进一步减轻了腹壁创伤，术后恢复快。L-CGPS可方便地中转为腹腔镜下胆囊切除术。La-CGPS的缺点是肥胖或胆囊位置偏高者，胆囊无法提出腹壁外，此时多需延长右上腹切口。而L-CGPS不受肥胖和胆囊位置的影响，但需要在腹腔镜下完成胆道镜治疗及胆囊的切开缝合，对胆道镜及腹腔镜的操作技术提出了更高的要求，手术时间也略有延长。另外，和其他的腹腔镜手术一样，若患者存在严重的腹腔粘连、心肺功能不全等情况，均影响手术的施行。

以往主要以M-CGPS为主，随着技术的进步，L-CGPS日趋成熟，具有更加微创、术后恢复更快和近远期并发症更少的优点。而在部分体型瘦、胆囊位置低、胆囊周围无粘连和胆囊结石较小的病例，也可把La-CGPS作为首选。

根据使用胆道镜种类的不同，CGPS可分为软性胆道镜手术和硬性胆道镜手术。两种胆道镜各有其操控特点，只要是规范的操作，都能完成保胆手术。需要强调的是，专业的软性或硬性胆道镜是CGPS的基本设备，均要求能在镜下完成取石、取息肉、冲洗、吸引和止血等操作，不能用其他非胆道内镜替代。不使用胆道镜的旧式保胆手术，由于无法保证取净结石及探查胆囊管，更无法取出息肉及处理其他胆囊壁病变，是不符合保胆手术原则的。

建议1：具体采用哪种术式，应结合技术能力和患者的实际情况，在腹腔镜及胆道镜技术较成熟的单位，建议以L-CGPS为主，根据患者的具体情况，也可采用M-CGPS和La-CGPS。

建议2：必须具备软性或硬性胆道镜，并能熟练的操作，才能开展CGPS。

2    内镜微创保胆手术的设备

2.1    基本设备

软性或硬性胆道镜及显示设备为保胆手术的最基本设备，没有胆道镜，不能保证取净结石、息肉及探查胆囊管，不能保证充分处理胆囊壁病变。

胆道镜下的各型取石网篮、活检钳、圈套器及高频发生器。

2.2    其他设备

胆道镜下的碎石设备。

超细胆道镜及超细胆道镜下的专用取石网篮、活检钳等。

腹腔镜设备。

术中B超、术中X光造影设备。

3    内镜微创保胆手术的术前检查

CGPS的术前检查包括全身检查及胆道专科检查两部分。全身检查主要了解患者身体一般情况，有无手术禁忌证。胆道专科检查包括肝胆B超、磁共振胆胰管水成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）、CT及ECT肝胆显像（以下简称ECT）。

B超：空腹肝胆B超为CGPS的基本检查，对胆囊结石及胆囊息肉的诊断率较高，简便易行，能够了解胆囊大小、形态、壁厚、胆囊黏膜情况及胆汁透声情况，能够明确胆囊结石和息肉的大小、位置、形态和活动情况等。B超下可动态测量胆囊的收缩功能，是术前评价胆囊功能的一种方法。但对于胆囊结石的患者，做胆囊收缩试验有诱发胆绞痛的风险。对于胆囊息肉的患者，超声造影检查有助于鉴别息肉性质^[17]。

MRCP：能比B超更加直观地了解胆囊大小、形态和壁厚等信息，对于可能合并的胆总管结石，尤其胆总管下端结石，诊断率高于B超，有助于发现胆道变异及胆胰合流异常。MRCP对于胆囊息肉的诊断率较低，对于单纯的胆囊息肉患者，无需行MRCP检查。

ECT：本检查包括静态显像及动态显像，静态显像可直观地了解胆囊管的通畅程度、胆囊容积和胆囊的浓缩功能。动态显像可比B超更精确地了解胆囊的收缩功能。值得指出的是，由于部分患者胆囊管纤细迂曲，对于胆囊管的小结石，MRCP及B超诊断较困难，而ECT多表现为胆囊不显影或延迟显影。因胆囊息肉对胆囊功能几乎无影响，故胆囊息肉患者术前无需行ECT检查。以往采用口服碘番酸胆囊造影检查，其意义同ECT，但受消化道吸收功能等的影响较大，精确性较差。

CT：对于X线阳性结石，CT可起到补充诊断作用，B超及MRCP难于发现的胆囊或胆总管的细小阳性结石，可能被CT发现。但对于B超及MRCP已明确诊断的病例，CT检查并非必要。对于胆囊可疑恶变的病例，增强CT有助于鉴别胆囊癌。

建议3：所有拟行CGPS的患者必须行肝胆B超检查。对于胆囊结石的患者，推荐行MRCP及ECT肝胆显像检查。对于胆囊息肉的患者，若B超已明确诊断，且未发现恶性或可疑恶性病变，无需进一步行MRCP、CT及ECT检查。

建议4：ECT肝胆显像及B超下胆囊收缩率测定可从不同方面评估胆囊功能。而ECT肝胆显像相比B超更具有优势，建议有条件的单位采用ECT的方法，胆囊收缩试验存在诱发胆绞痛的可能，建议谨慎选择。

4    内镜微创保胆手术的适应证及禁忌证

4.1    内镜微创保胆取石术

4.1.1    无症状胆囊结石或胆囊结石伴慢性胆囊炎 CGPC主要适用于胆囊结石伴或不伴慢性胆囊炎者。由于节段型、弥漫型胆囊腺肌症和Ⅲ度罗-阿氏窦结石可能提示较高的术后胆囊结石复发风险，故严重的慢性胆囊炎，合并下列情况者，不建议行CGPC^[18]，包括：①胆囊壁厚大于5 mm；②胆囊壁弥漫罗-阿氏窦结石或弥漫型腺肌症；③胆囊体部狭窄，分隔孔小于5 mm；④胆囊腔消失。

对于有典型胆道症状的胆囊结石患者，应尽早手术治疗，这一点在学术界早已达成共识^[19]，这一点也适用于CGPC。但无症状的胆囊结石或仅有轻微非典型症状的胆囊结石，是否手术，则需要依具体情况综合判断。

以往很多学者已经认识到，不能忽视胆囊切除术及术后的胆囊功能缺失所带来的近远期并发症。因此，对无症状的胆囊结石患者是否行预防性胆囊切除术持相当谨慎的态度^[19]。但无症状结石患者实际上并非所谓的“静止性结石”，在长期的随访观察中，急性发作及胆囊癌仍有一定的发生率^[20-23]。上述问题困扰了学术界多年，而CGPC很好地解决了上述问题。对无症状胆囊结石患者行CGPC，在保留胆囊功能的前提下，即可治愈胆囊结石，显著减少日后胆囊急性炎症发作及胆囊癌的风险，又避免了胆囊切除术的多种近远期并发症。而且无症状胆囊结石患者大多胆囊炎症轻微，胆囊功能良好，适合行CGPC。

无症状胆囊结石伴有下列危险因素者，发生急性胆囊炎或其他并发症的风险相对较高，早期行CGPC可在保留胆囊功能的同时解除上述风险。包括：①胆囊多发细碎结石；②胆囊充满或几乎充满型结石，尚有保胆条件者；③影像学检查提示胆囊颈部结石嵌顿；④ECT检查提示胆囊不显影；⑤胆囊结石直径较大[24]；⑥经定期随访观察，胆囊结石增多、增大较快；⑦合并肝外胆管结石。

建议5：对于有典型胆道症状且无保胆手术禁忌的胆囊结石患者，建议行CGPC。对于无症状胆囊结石，患者有手术意愿，可以行CGPC。无症状胆囊结石伴有上述危险因素者，建议限期行CGPC。

4.1.2    胆囊结石伴急性胆囊炎 相当部分患者出现胆绞痛、急性胆囊炎后，才发现胆囊结石，部分无症状胆囊结石患者平时采用保守治疗，急性发作后才同意手术治疗。

对于胆囊结石伴急性胆囊炎的患者，若能通过适当的保守治疗措施，控制急性炎症的进展并逐渐恢复，治疗后复查B超提示胆囊炎症水肿消退，胆囊壁厚≤5 mm，可按照《指南》的要求行CGPC。值得指出的是，长期以来很多医生待急性炎症缓解后3个月再择期手术。但部分患者在3个月内急性炎症反复发作，由于主动或被动的饮食限制，出现体重下降及营养不良，这些都对即将施行的择期手术有不利影响。而实际上经严格的饮食控制及适当的消炎利胆治疗，胆囊的急性炎症水肿可在一个月内消退，达到手术标准。中药胆宁片在消炎利胆治疗方面，起到了重要的作用，其疗效优于熊去氧胆酸（ursodeoxycholic acid，UDCA）^[25-27]。

当然，合并胆囊壶腹部或胆囊管结石嵌顿的急性胆囊炎患者，其胆囊张力高，症状重，不易缓解，感染重，易出现感染中毒性休克。此时可行胆囊造口术或经皮经肝胆囊穿刺引流术。待胆囊炎症缓解后再经引流管窦道行胆道镜治疗，取出结石^[16，28]，或行CGPC。

部分急性胆绞痛患者早期胆囊壁无明显炎症水肿，胆道镜下显示胆囊黏膜完整，胆囊管通畅，也可考虑行CGPC，一期缝合胆囊，酌情留置腹腔引流管。

急性化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎或伴胆囊穿孔，为CGPC的禁忌证，不建议行CGPC。

建议6：胆囊结石伴急性胆囊炎患者，经临床综合评估，认为保守治疗可控制炎症进展者，建议给予严格的饮食控制，并早期给予消炎利胆治疗。症状控制2 ~ 4周后复查B超，若符合保胆手术的要求，即可行CGPC。

建议7：胆囊结石伴急性胆囊炎保守治疗无效者，可根据实际情况选择胆囊造口术或经皮经肝胆囊穿刺引流术，以后择期酌情行CGPC或经窦道取石。急性胆囊炎直接行CGPC有较大风险，须谨慎选择，不建议作为常规手术方案。

4.1.3    合并胆总管结石或肝内胆管结石 胆囊结石合并胆总管结石或肝内胆管结石，符合保胆条件者仍可行CGPC。

对于胆囊结石合并胆总管结石患者，可采用的治疗方案有：①先行或术中先行内镜下乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）取出胆总管结石，再行CGPC；②行CGPC+胆总管探查术。可根据患者具体情况选择。值得指出的是，胆总管探查术后无论是一期缝合还是留置T管，胆总管切口要充分考虑胆囊管汇入部的位置，一期缝合或留置T管后不能影响胆囊管的通畅。

对于胆囊结石合并有治疗指征的肝内胆管结石患者，可采用的治疗方案有：①行CGPC+胆总管探查术，术中或术后经窦道胆道镜治疗，取出肝内胆管结石；②经皮经肝穿刺治疗肝内胆管结石，再行CGPC。由于肝内胆管结石患者可能合并肝叶萎缩和（或）Caroli病，需行肝部分切除术。此时应考虑肝切除范围对胆囊的影响，若肝切除的范围较小，不影响胆囊的血运及对肝脏的附着，仍可考虑行CGPC。

建议8：胆囊结石合并肝内、外胆管结石不是CGPC的禁忌，根据患者实际情况选择合适的治疗方案，仍可以保留胆囊。

4.1.4    合并胆胰汇合部疾病 胆胰汇合部疾病包括：胰胆合流异常、十二指肠乳头旁憩室和Oddi括约肌功能障碍等^[29]。胆胰汇合部疾病可引起胰液-胆汁反流、肝胆管及胆囊胆汁淤积等病理改变，继而发生胆囊及胆管结石、胆道系统肿瘤等良恶性疾病。术前超声、CT及MRCP检查常能发现异常[30]。此类患者CGPC术后结石复发率可能升高，可行十二指肠镜下胆胰分流术，解除胰胆反流，降低胆囊结石复发率^[31]。

4.2    内镜微创保胆取息肉术

胆囊息肉（胆囊息肉样病变）又称为胆囊隆起性病变，是对胆囊壁病变向胆囊腔内局限性突起的一类病变的总称。按病理性质可分为非肿瘤性息肉（包括胆固醇性息肉、炎性息肉、胆囊腺肌症）和肿瘤性息肉（包括腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤和神经纤维瘤等）。虽然胆囊息肉绝大多数为良性病变，但仍有癌变的可能，尤其是胆囊腺瘤，是公认的癌前病变^[32]。有学者将胆囊息肉分为胆固醇性息肉、良性非胆固醇性息肉和息肉型早期胆囊癌^[33]。随着B超检查的普及，胆囊息肉的诊断率越来越高，但对其良恶性的判断仍较困难。目前公认的恶变危险因素有：单发息肉直径大于10 mm，合并胆囊结石，胆囊息肉快速增大，宽基底息肉，年龄>50岁等。但这些指征是以概率为基础的，不能作为胆囊息肉良、恶性的判断标准[34]。因此，对于胆囊息肉是否需行胆囊切除术常常难以判断。实际上，因胆囊息肉行胆囊切除术的患者中，恶性病变小于5%^[35-37]。诊断胆囊息肉性质的金标准是病理检查，而CGPP术中可将切除的息肉送检做术中冰冻病理检查，术后可行常规石蜡病理检查，从而获得胆囊息肉的病理诊断。因此，CGPP在胆囊息肉的诊治中具有独特的优势：①胆道镜下将胆囊息肉完整取出，能够获得胆囊息肉的病理诊断，几乎可以做到对诊断的绝对准确；②诊断的同时起到治疗作用，尤其对于肿瘤性息肉，切除息肉后杜绝了其以后恶变的可能性；③切除病灶的同时得以保留胆囊功能。

以往将胆囊息肉大于10 mm作为胆囊切除的手术指证，但仅有88%的恶性息肉直径大于10 mm^[38-39]，故将胆囊息肉大于10 mm作为手术标准并不可靠，但鲜有小于5 mm的胆囊息肉恶变的报道。因此，本共识将大于5 mm作为CGPP的手术适应证。

临床所见的胆囊息肉患者，实际上包括了息肉型早期癌^[40]，CGPP不适用于此类患者。CGPP术中冰冻病理若证实为良性息肉，则可保留胆囊。若病理回报为胆囊癌，应根据具体情况，中转行胆囊切除术或胆囊癌根治术。若术中冰冻提示可疑癌变、腺瘤Ⅲ级或高级别上皮内瘤变，则中转胆囊切除术更为安全可靠。因术中冰冻病理存在一定的误诊率，可能出现术中冰冻病理报告胆囊良性息肉，而术后石蜡病理提示胆囊癌的情况，必要时须二次手术（行胆囊癌根治术）。

建议9：大于5 mm的胆囊息肉，患者有手术意愿，可行CGPP。若单发息肉大于10 mm或息肉呈进行性增大者，建议限期手术。

建议10：CGPP术中必须做快速冰冻病理检查，根据术中快速病理结果决定是否保留胆囊。术后必须再行常规石蜡病理检查。

建议11：对于术前影像学及其他检查可疑癌变者，建议行胆囊切除术，根据术中冰冻病理及术后病理诊断，决定是否进一步行胆囊癌根治术。

5    内镜微创保胆手术的操作规范与技巧

规范地开展CGPS很重要。若手术操作不规范，可能造成胆囊结石（息肉）残留，复发的风险增加。因此，笔者强调，开展CGPS一定要有规范的手术操作。

5.1    内镜微创保胆手术的原则

5.1.1    取净结石（息肉） CGPS术中胆道镜检查一定要充分，覆盖胆囊内所有区域。下列情况较易发生结石或息肉的残留，应特别注意：①胆囊底部狭窄合并反折，可能误将反折近端的胆囊体部当做胆囊底切开，此时胆道镜进入胆囊后应分别向近端（胆囊颈部）和远端（胆囊底部）探查，若仅按常规向近端方向探查，则很可能遗漏远端的结石、息肉等病变；②胆囊管Heister瓣的螺旋状黏膜后方可能残余小结石，此时胆囊管可能是通畅的，胆道镜下仍可见到胆汁流入胆囊内；③胆囊体部狭窄常常合并罗-阿氏窦结石，罗-阿氏窦结石多分布于狭窄远端，胆道镜下可轻松辨识。但偶见罗-阿氏窦结石位于狭窄处甚至狭窄近端，胆道镜自远端迅速通过狭窄时，远端近狭窄处的胆囊壁易成为胆道镜观察的盲区。胆囊底部切口周围的胆囊壁也易成为胆道镜观察的盲区。这些部位若存在小息肉或罗-阿氏窦结石，易造成遗漏。

5.1.2    正确处理胆囊壁病变 局限型胆囊腺肌症多表现为胆囊底部的结节样增厚，局部切除病变部位的胆囊壁，术中冰冻病理除外胆囊癌后，仍可行保胆手术。

节段型腺肌症表现为胆囊壁的节段性增厚，致病变部位胆囊腔环形狭窄。近胆囊底部的狭窄，若近端胆囊良好，可切除狭窄远端部分胆囊，行保胆手术。但剩余的近端胆囊长度不能过小。

罗-阿氏窦结石是胆囊壁罗-阿氏窦形成后胆泥积聚所形成的继发性病变。以往有壁间结石、黏膜下结石等多种名称，鉴于其与罗-阿氏窦的密切关系，本共识将其称为罗-阿氏窦结石。CGPS术中应常规按一定顺序检查全部胆囊壁，发现罗-阿氏窦，应仔细观察，若窦内存在胆泥沉积，应予以清除，发现罗-阿氏窦结石，可用活检钳将其逐一取出。

5.1.3    保证胆囊管通畅 保证胆囊管的通畅是CGPS的另一重要原则。常见的影响胆囊管通畅的因素有胆囊管炎症闭塞、壶腹部结石嵌顿和胆囊管结石。术中应综合应用胆道镜下的各种操作技巧，取净结石，对于胆囊管炎症闭塞者，建议切除胆囊。

术中可通过多种方法证实胆囊管的通畅，本共识依据胆囊管残余结石的概率分为3个等级。Ⅰ级标准（金标准）：胆道镜或超细胆道镜通过胆囊管全程到达胆总管。达到Ⅰ级标准，胆囊管结石残留的概率几乎为零。但由于胆囊管纤细迂曲，多数患者无法达到此标准。Ⅱ级标准：胆道镜下取石网或超细胆道镜下导丝可通过胆囊管到达胆总管。或术中B超证实无残余胆囊管结石。达到Ⅱ级标准，仅极个别患者可能残留胆囊管小结石。Ⅲ级标准：取石网或导丝未能通过胆囊管，但胆道镜下可见胆汁流入胆囊内，回吸胆囊管无结石细小碎屑流入，胆道镜注水可通畅流入胆囊管。或术中造影证实胆囊管通畅。对于胆囊多发细碎结石，尤其是术前ECT检查胆囊不显影或显影延迟者，达到Ⅲ级标准，仍有可能残余胆囊管小结石。Ⅲ级标准为CGPS的基本标准，达不到此标准，不建议保留胆囊。

5.2    内镜微创保胆手术操作技巧

5.2.1    术中胆囊黏膜出血的处理 CGPS术中胆囊黏膜出血是常见情况。可能由下列情况导致：①钳取息肉时，息肉根部的滋养血管出血；②钳取罗-阿氏窦结石后，破损黏膜出血；③胆道镜的刮吸操作损伤胆囊黏膜导致渗血。

黏膜出血常用的止血方法：①胆道镜压迫止血；②局部药物止血；③电凝止血。前两种方法适用于黏膜渗血及少量出血，第三种方法适用于较粗血管的快速出血。需要指出的是，在不使用电凝设备的情况下，几乎所有的胆囊息肉切除后创面都要发生出血，故应使用高频电切除设备切除胆囊息肉^[41]。对于较粗的息肉滋养血管，建议先电凝滋养血管，然后再摘除息肉。

止血后必须仔细清除胆囊腔内的所有血凝块和絮状物，否则这些异物，可能成为核心，形成结石。

5.2.2    碎石 CGPC术中有时需要应用碎石技术，需要碎石的情况主要有：①胆囊壶腹部结石嵌顿，常规取石方法无法取出；②胆囊体部狭窄，狭窄近端胆囊腔内较大结石无法取出；③胆囊管结石应用常规方法无法取出。

目前常用的碎石机有等离子碎石机、液电碎石机和激光碎石机等。等离子及液电碎石安全性较高，但对于质硬的结石，碎石能量及效率略低。激光碎石能量集中，碎石效率较高，但对术者的胆道镜操作要求较高。因超细胆道镜活检孔较细，故激光碎石是目前唯一可在超细胆道镜下应用的碎石方法。

值得指出的是，无论哪种碎石方法，操作都应格外谨慎，否则都存在胆囊穿孔的可能。

5.2.3    减少胆汁污染 CGPS的3种术式中，La-CGPS胆汁对腹腔的污染很小，而L-CGPS和M-CGPS均会对腹腔造成一定程度的胆汁污染。术中可用纱布保护胆囊周围，利用负压吸引漏出的胆汁，减少对腹腔的污染。关腹前用纱布蘸净腹腔内的胆汁。

建议12：熟练、精准的胆道镜技术是CGPS的基础，在开展CGPS之前，术者必须能够精准操作胆道镜，做到镜下观察无死角，熟练掌握镜下的各种操作，包括是冲洗、吸引、套取、碎石、活检、止血、刮除、加压和切开等。

建议13：CGPS术中胆囊管探查应力求达到Ⅰ级标准。对于胆囊多发细碎结石，至少应达到Ⅱ级标准。其他情况至少应达到Ⅲ级标准。

建议14：CGPS术中胆道镜操作应尽量轻柔，减轻对胆囊黏膜的损伤，应做到充分止血后才能结束手术。

6    内镜微创保胆手术的术后处理

CGPC术后有一定的胆囊结石复发率，经大量病例的长期随访，复发率为9.76% ~ 10.11%^[42-43]。故术后采用一定的预防措施降低复发率显得尤为重要。

UDCA对胆囊胆固醇结石的治疗作用已得到公认，但其疗程长，疗效不尽人意，而牛磺熊去氧胆酸（tauroursodeoxycholic acid，TUDCA）溶解胆固醇的能力有较大地增加，表现出了比UDCA更好的疗效及更高的安全性^[44]。CGPC术后证实为胆固醇结石者可应用TUDCA，起到预防胆固醇结石复发的作用^[45-46]。

具有消炎利胆作用的中药在胆囊结石、慢性胆囊炎的治疗中已有广泛应用。中药胆宁片在这方面有较好的作用，胆宁片对CGPS术后的作用有：①松弛胆道括约肌，预防胆绞痛及胆漏；②加快术后胆囊创伤性炎症的消退，促进术后胆囊功能的恢复^[25]。

胆宁片能改变胆汁中胆固醇的成石趋势，具有预防胆固醇性结石的作用^[47]。动物实验证实，胆宁片能明显降低肝脏、胆汁中β-葡萄糖醛酸酶的活力，降低胆汁中游离胆红素和钙离子含量，从而逆转成石趋势，具有预防胆囊胆色素结石形成的作用^[48]。故该药具有预防胆固醇及胆色素结石形成的双重功效^[25]。

建议15：CGPC术后应用牛磺熊去氧胆酸胶囊或中药胆宁片至少6个月，可有效降低胆囊结石复发率。胆宁片的应用有助于术后胆囊炎症水肿的消退及胆囊功能的恢复。

7    内镜微创保胆手术的随访

CGPS治疗胆囊良性疾病，其优势已得到越来越多的认可。但是，作为一种新的手术方式，尚需不断完善。因此，术后随访显得尤为重要。

总的原则：保胆手术后应终生随访，每次随访的资料应详细记录并妥善保存。

术后第一年，建议随访2或3次，分别于术后3个月、6个月和1年进行。以后每年至少随访1次。

随访内容包括但不限于：①症状、体征变化情况；②肝胆胰B超，主要了解胆囊结石、息肉有无复发，胆囊大小、形态、壁厚，胆囊腔内胆汁透声情况，胆总管有无扩张，有无肝内外胆管结石等；③必要时行MRCP、B超下胆囊收缩率测定及ECT肝胆显像检查。

参  考  文  献：

[1]  LAMMERT F, GURUSAMY K, KO C W, et al. Gallstones[J]. Nat Rev Dis Primers, 2016, 28(2): 16024.

[2]  朱丹木, 陈怡, 许晓红, 等. 合肥地区胆囊疾病的流行病学调查[J]. 中华普通外科杂志, 2002, 17(5): 271-272.

[2]  ZHU D M, CHEN Y, XU X H, et al. An epidemic survey of gallbladder disease in Hefei district[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2002, 17(5): 271-272. Chinese

[3]  丁延华. 150例胆囊息肉B超分析[J]. 浙江中医药大学学报, 2011, 35(1): 49.

[3]  DING Y H. Ultrasonographic analysis of 150 cases of gallbladder polyps[J]. Journal of Zhejiang Chinese Medical University, 2011, 35(1): 49. Chinese

[4]  欧健苹,苏凤璋. 超声检查脂肪肝与胆囊息肉的关系分析[J]. 新医学, 2010, 41(2): 90-92.

[4]  OU J P, SU F Z. Analysis of relationship between fatty liver disease and gallbladder polyps by ultrasonography[J]. New Medicine, 2010, 41(2): 90-92. Chinese

[5]  MERCADO M A. From langenbuch to strasberg: the spectrum of bile duct injuries[J]. Rev Invest Clin, 2004, 56(5): 649-664.

[6]  STEWART L. Iatrogenic biliary injuries: identification, classification, and management[J]. Surg Clin North Am, 2014, 94(2): 297-310.

[7]  APREA G, CANFORA A, FERRONETTI A, et al. Morpho-functional gastric pre-and post-operative changes in elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy for gallstone related disease[J]. BMC Surg, 2012, 12(Suppl 1): S5.

[8]  LAGERGREN J, YE W, EKBOM A. Intestinal cancer after cholecystectomy: is bile involved in carcinogenesis[J]. Gastroenterology, 2001, 121(3): 542-547.

[9]  FREEDMAN J, YE W, NÄSLUND E, et al. Association between cholecystectomy and adenocarcinoma of the esophagus[J]. Gastroenterology, 2001, 121(3): 548-553.

[10]  LIN G, ZENG Z, WANG X, et al. Cholecystectomy and risk of pancreatic cancer: a meta-analysis of observational studies[J]. Cancer Causes Control, 2012, 23(1): 59-67.

[11]  CHOW W H, JOHANSEN C, GRIDLEY G, et al. Gallstones, cholecystectomy and risk of cancers of the liver, biliary tract and pancreas[J]. Br J Cancer, 1999, 79(3-4): 640-644.

[12]  ZHANG J, PRIZMENT A E, DHAKAL I B, et al. Cholecystectomy, gallstones, tonsillectomy, and pancreatic cancer risk: a population-based case-control study in Minnesota[J]. Br J Cancer, 2014, 110(9): 2348-2353.

[13]  LIU Y, HE Y, LI T, et al. Risk of primary liver cancer associated with gallstones and cholecystectomy: a meta-analysis[J]. PLoS One, 2014, 9(10): e109733.

[14]  张宝善. 内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石[J]. 中国内镜杂志, 2002, 8(7): 1-4.

[14]  ZHANG B S. Choledochoscopic gallbladder-preserving cholecystolithotomy for cholecystolithiasis[J]. China Journal of Endoscopy, 2002, 8(7): 1-4. Chinese

[15]  张宝善. 内镜微创保胆治疗胆囊息肉[J]. 中国内镜杂志, 2002, 8(3): 1-2.

[15]  ZHANG B S. Choledochoscopic gallbladder-preserving surgery for gallbladder polyps[J]. China Journal of Endoscopy, 2002, 8(3): 1-2. Chinese

[16]  中国医师协会内镜医师分会内镜微创保胆专业委员会. 内镜微创保胆手术指南(2015版)[J]. 中国内镜杂志, 2016, 22(8): 111-112.

[16]  Gallbladder-Preserving Committee, Endoscopes Doctor Branch of Chinese Medical Doctor Association. Choledochoscopic gallbladder-preserving surgery guidelines (2015 edition)[J]. China Journal of Endoscopy, 2016, 22(8): 111-112. Chinese

[17]  罗渝昆. 超声造影在胆囊息肉样病变诊断中的应用[J]. 中华医学超声杂志: 电子版, 2012, 9(1): 2-4.

[17]  LUO Y K. Application of contrast-enhanced ultrasound in diagnosis of polypoid lesions of gallbladder[J]. Chinese Journal of Medical Ultrasound: Electronic Edition, 2012, 9(1): 2-4. Chinese

[18]  刘京山, 赵期康, 陈建飞, 等. 内镜微创保胆术后结石复发的胆囊因素分析[J]. 中国内镜杂志, 2015, 21(5): 525-527.

[18]  LIU J S, ZHAO Q K, CHEN J F, et al. Analysis of the factors of gallbladder stone recurrence after minimal invasive gallbladder preserved choledochoscopy[J]. China Journal of Endoscopy, 2015, 21(5): 525-527. Chinese

[19]  中华医学会外科学分会胆道外科学组. 胆囊良性疾病治疗决策的专家共识(2011版)[J]. 中华消化外科杂志, 2011, 10(1): 14-19.

[19]  Branch of Biliary Surgery, Chinese Medical Association Surgical Society. Consensus on the management of benign gallbladder diseases (2011 edition)[J]. Chinese Journal of Digestive Surgery, 2011, 10(1): 14-19. Chinese

[20]  周孝思. 无症状胆囊结石的处理[J]. 临床外科杂志, 2002, 10(1): 54-55.

[20]  ZHOU X S. Management of asymptomatic cholecystolithiasis[J]. Journal of Clinical Surgery, 2002, 10(1): 54-55. Chinese

[21]  FRIEDMAN G D, RAVIOLA C A, FIREMAN B. Prognosis of gallstones with mild or no symptoms: 25 years of follow-up in a health maintenance organization[J]. J Clin Epidemiol, 1989, 42(2): 127-136.

[22]  GRACIE W A, RANSOHOFF D F. The natural history of silent gallstones:the innocent gallstone is not a myth[J]. N Engl J Med, 1982, 307(13): 798-800.

[23]  MCSHERRY C K, FERSTENBERG H, CALHOUN W F, et al. The natural history of diagnosed gallstone disease in symptomatic and asymptomatic patients[J]. Ann Surg, 1985, 202(1): 59-63.

[24]  张林, 邹声泉. 胆囊癌和胆囊结石相关危险性的分析[J]. 临床外科杂志, 2003, 11(4): 214-215.

[24]  ZHANG L, ZOU S Q. Relative risks of gallbladder cancer in patients with gallstone[J]. Journal of Clinical Surgery, 2003, 11(4): 214-215. Chinese

[25]  中国医师协会内镜医师分会微创保胆委员会. 中药在内镜微创保胆手术治疗胆囊结石中应用专家共识(2016版)[J]. 中国内镜杂志, 2016, 22(10): 111-113.

[25]  Gallbladder-Preserving Committee, Endoscopes Doctor Branch of Chinese Medical Doctor Association. Expert consensus on application of chinese medicine in choledochoscopic gallbladder-preserving surgery for cholecystolithiasis (2016 edition)[J]. China Journal of Endoscopy, 2016, 22(10): 111-113. Chinese

[26]  朱培庭, 张勘. 中药胆宁片、胆通、熊去氧胆酸治疗慢性胆道感染、胆石病的临床疗效对照研究[J]. 医学研究通讯, 1995, 24(2): 30-31.

[26]  ZHU P T, ZHANG K. Comparative study on clinical efficacy of Danning tablet, Hymecromone and Ursodeoxycholic acid in treating chronic biliary infection and cholelithiasis[J]. Journal of Medical Research, 1995, 24(2): 30-31. Chinese

[27]  张万全. 胆宁片在慢性胆囊炎急性发作中的临床应用[J]. 中国实用医药, 2017, 12(3): 120-121.

[27]  ZHANG W Q. Clinical application of Danning tablet in acute attack of chronic cholecystitis[J]. China Practical Medicine, 2017, 12(3): 120-121. Chinese

[28]  朱星屹, 刘京山, 赵期康, 等. 胆囊造瘘在内镜微创保胆取石术中的应用体会[J]. 中国内镜杂志, 2011, 17(2): 157-159.

[28]  ZHU X Y, LIU J S, ZHAO Q K, et al. Application experiences of cholecystostomy in endoscopic invasive cholecystolithotomy with gallbladder preserved[J]. China Journal of Endoscopy, 2011, 17(2): 157-159. Chinese

[29]  杨玉龙. 胆胰汇合部疾病的临床思考和诊治策略[J]. 外科理论与实践, 2015, 20(2): 102-107.

[29]  YANG Y L. Clinical thinking and strategy of diagnosis and treatment for pancreaticobiliary junction disease[J]. Journal of Surgery Concepts & Practice, 2015, 20(2): 102-107. Chinese

[30]  ZHANG C, YANG Y L, MA Y F, et al. Endoscopic sphincterotomy for gallbladder muddy stones or sludge in patients with papillary disease: a retrospective study[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2018, 28(1): 30-35.

[31]  张诚, 杨玉龙, 林美举, 等. 内镜下胆胰分流术预防急性胆源性胰腺炎复发的临床研究[J]. 中华普通外科杂志, 2018, 33(6): 516-517.

[31]  ZHANG C, YANG Y L, LIN M J, et al. Clinical study of endoscopic biliopancreatic diversion in the prevention of recurrent acute biliary pancreatitis[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2018, 33(6): 516-517. Chinese

[32]  赵刚, 吴志勇. 胆囊癌癌前病变的新认识与处理原则[J]. 中国实用外科杂志, 2011, 31(3): 198-202.

[32]  ZHAO G, WU Z Y. New understanding and treatment principle of precancerosis of gallbladder carcinoma[J]. Chinese Journal of Practical Surgery, 2011, 31(3): 198-202. Chinese

[33]  王秋生. 胆囊息肉之新知新解[J]. 外科理论与实践, 2017, 22(3): 195-198.

[33]  WANG Q S. New understanding of gallbladder polyps[J]. Journal of Surgery Concepts & Practice, 2017, 22(3): 195-198. Chinese

[34]  周孝思. 胆囊癌与胆囊良性疾病的关系[J]. 中国实用外科杂志, 1997, 17(9): 524-526.

[34]  ZHOU X S. Relationship between gallbladder carcinoma and benign gallbladder diseases[J]. Chinese Journal of Practical Surgery, 1997, 17(9): 524-526. Chinese

[35]  乐问津, 丁佑铭, 易佐慧子, 等. 胆囊息肉样病变恶变危险因素的Meta分析[J]. 临床肝胆病杂志, 2011, 27(9): 934-938.

[35]  LE W J, DING Y M, YIZUO H Z, et al. Risk factors of gallbladder polyps becoming malignant: a meta-analysis[J]. Journal of Clinical Hepatology, 2011, 27(9): 934-938. Chinese

[36]  罗加农, 段绍斌. 新疆地区胆囊息肉样病变331例临床分析[J].临床肝胆病杂志, 2014, 30(11): 1144-1147.

[36]  LUO J N, DUAN S B. Surgical indications of polypoid lesions of the gallbladder:a clinical analysis of 331 cases in Xinjiang Uygur Autono-mous Region,China[J]. Journal of Clinical Hepatology, 2014, 30(11): 1144-1147. Chinese

[37]  唐阳, 许建明, 蔡轶, 等. 胆囊息肉样病变恶性倾向的临床病理分析[J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2013, 22(8): 815-818.

[37]  TANG Y, XU J M, CAI Y, et al. Clinical and pathological analysis of potential risk factors of malignant gallbladder polypoid lesions[J]. Chinese Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2013, 22(8): 815-818. Chinese

[38]  KOGA A, WATANABE K, FUKUYAMA T, et al. Diagnosis and operative indications for polypoid lesions of the gallbladder[J]. Arch Surg, 1988, 123(1): 26-29.

[39]  KUBOTA K, BANDAI Y, NOIE T, et al. How should polypoid lesions of the gallbladder be treated in the era of laparoscopic cholecystectomy[J]. Surgery, 1995, 117(5): 481-487.

[40]  王秋生. 胆囊息肉样病变的诊治策略[J]. 外科理论与实践, 2005, 10(4): 312-314.

[40]  WANG Q S. Diagnostic and therapeutic management of polypoid lesions of the gallblader[J]. Journal of Surgery Concepts & Practice, 2005, 10(4): 312-314. Chinese

[41]  刘京山, 赵期康, 李晋忠, 等. 内镜微创保胆手术中几种特殊情况的处理[J]. 中国内镜杂志, 2010, 16(1): 55-56.

[41]  LIU J S, ZHAO Q K, LI J Z, et al. Management of several special circumstances in the minimal invasive operation with gallbladder preserved with choledochoscopy[J]. China Journal of Endoscopy, 2010, 16(1): 55-56. Chinese

[42]  刘京山, 李晋忠, 赵期康, 等. 纤维胆道镜下胆囊切开取石保胆治疗胆囊结石612例随访结果分析[J]. 中华外科杂志, 2009, 47(4): 279-281.

[42]  LIU J S, LI J Z, ZHAO Q K, et al. The analysis of follow-up results of 612 cases of cholecystolithinsis treated with the minimal invasive operation with gallbladder preserved via choledochoscopy[J]. Chinese Journal of Surgery, 2009, 47(4): 279-281. Chinese

[43]  刘京山, 荣万水, 邓勇, 等. 胆石症术后不良反应多中心联合调查分析[J]. 中国内镜杂志, 2011, 17(10): 1009-1013.

[43]  LIU J S, RONG W S, DENG Y, et al. The multi-center investigation on operative complications for patients with cholelithiasis[J]. China Journal of Endoscopy, 2011, 17(10): 1009-1013. Chinese

[44]  傅贤波, 林三仁, 范竹萍, 等. 牛磺熊去氧胆酸溶解胆囊胆固醇结石有效性和安全性—随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床研究[J]. 中国微创外科杂志, 2007, 7(12): 1159-1163.

[44]  FU X B, LIN S R, FAN Z P, et al. Efficacy and safety of tauroursodeoxycholic acid (taurolite) for dissolution of cholesterol gallstones: multicenter double blind randomized-controlled trial[J]. Chinese Journal of Minimally Invasive Surgery, 2007, 7(12): 1159-1163. Chiense

[45]  骆助林, 陈理国, 苗建国, 等. 口服滔罗特预防保胆取石术后结石复发的临床观察[J]. 中国内镜杂志, 2012, 18(2): 166-168.

[45]  LUO Z L, CHEN L G, MIAO J G, et al. The study of taurolite on the relapse of cholelithiasis after gallbladder-protected lithotomy[J]. China Journal of Endoscopy, 2012, 18(2): 166-168. Chinese

[46]  陈建飞, 赵期康, 李晋忠, 等. 牛磺熊去氧胆酸与熊去氧胆酸对预防保胆术后结石复发的临床研究[J]. 中国微创外科杂志, 2014, 14(4): 311-313.

[46]  CHEN J F, ZHAO Q K, LI J Z, et al. A comparative clinical study for the relapse of cholelithiasis after gallbladder-preserving lithotomy between tauroursodeoxycholic acid and ursodeoxycholic acid[J]. Chinese Journal of Minimally Invasive Surgery, 2014, 14(4): 311-313. Chinese

[47]  杨培民, 石勇, 费学明, 等. 胆宁片对胆汁33.5kDa泡蛋白的影响[J]. 肝胆胰外科杂志, 2002, 14(2): 96-97.

[47]  YANG P M, SHI Y, FEI X M, et al. The effect of Danning tablets on 33.5 kDa vesicular protein in bile[J]. Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery, 2002, 14(2): 96-97. Chinese

[48]  朱培庭, 徐长生, 张静喆, 等. 中药胆宁片抑制胆色素类结石的研究[J]. 上海中医药杂志, 1990, 24(6): 1-7.

[48]  ZHU P T, XU C S, ZHANG J Z, et al. Inhibitory effect of Danning tablet on bile pigment stones[J]. Shanghai Journal of Traditional Chinese Medicine, 1990, 24(6): 1-7. Chinese

《内镜微创保胆手术治疗胆囊良性疾病专家共识（2018版）》专家组

成员（按拼音顺序排列）：陈训如、胡海、刘京山、刘衍民、鲁建国、彭健、孙文生、田伏洲、王秋生、 杨玉龙、张静喆、赵刚、赵期康、周望先、朱星屹

组长：刘京山

执笔：朱星屹