保胆取石一个颇有争议的话题

时间：2018-11-05 10:34:11 来源：作者：密雷

根据大宗流行病学的调查结果，提示大约有1.5%的胆囊切除术的患者会出现这个问题。大约有14%的胆囊切除术后出现上腹部不适的患者有Oddi括约肌功能紊乱，且多以女性为主。

正是有了这个不确定性，对于胆囊切除术后上腹痛、不适的处理就显得尤为吃力。因为胆囊结石或胆囊炎，可以引起右上腹痛，后背痛或肩背部痛，也可以有消化道的症状，如恶心、呕吐，上腹胀满等，这已在脑部形成了一个兴奋灶。即使胆囊切除了，脑部这个兴奋灶不知道什么时候才能消失，这也是部分患者胆囊切除术后症状仍不能缓解，或症状同前的重要原因之一。

还有三分之一的胆囊结石、胆囊炎的患者，同时合并有胃和十二指肠的疾病，如胃炎、胃溃疡，十二指肠溃疡等，两者在症状和体征上有一些区别，但很难单凭临床表现来判断是哪方面有病。需要做胃镜或十二指肠镜加以区别。但很多时候患者对内镜检查比较恐惧，拒绝做内镜检查。有时就是行胆囊手术，如果胆囊切除了，术后还有像原来一样的症状来着，就提示可能还合并有胃肠道疾病，需要到消化内科继续进行药物治疗，方能取得较好的效果。

如果胆囊已经萎缩了，胆囊根本没有功能了，做胆囊切除术后，理论上不会出现因胆囊功能紊乱而出现Oddi括约肌功能紊乱的情况。虽然萎缩胆囊不好切，但切除术后的患者的表现会好一些，所以切没有功能的胆囊比切有功能的胆囊更放心，更有信心。这也是胆囊功能正常时，特想做保胆取石的理论依据。

正是因为有这么多不确定的因素存在，出现了胆囊切除术后综合征，真的是患者难受，大夫头疼。因为牵涉的因素太多，虽然此病不会影响到患者的生命，但会影响到患者的工作和生活，故特别难以判断选择哪种治疗对患者有益。即使严格按照标准进行诊断和治疗，但效果往往不佳。

当怀疑出现了胆囊切除术后综合征时，最后介绍患者到相对专业的治疗中心进行治疗，且一定要做一系列的检查确定不是器质性疾病引起的上腹部痛或不适，再采取一系列的治疗方法进行试验治疗。

首先选用的治疗方案是药物治疗。有人认为：Oddi括约肌功能紊乱可能是胃肠道运动功能障碍的局部表现，但直接针对胃肠道运动功能障碍进行药物治疗，常常难以改善或治愈。Oddi括约肌功能紊乱治疗的目标是将胆汁和胰液引入十二指肠，药物治疗主要选用抗胆碱药物、钙通道阻滞剂、硝酸盐制剂、胃肠动力调节剂、抗抑郁药物等。最近有用奥曲肽及肉毒毒素使Oddi括约肌的得到舒张。有报道采用钙通道阻滞剂和抗抑郁药，可以使60%~80%的患者症状得到缓解。为什么会有这种效果呢？因为钙通道阻滞剂如匹维溴铵可以缓解胆囊痉挛，促进胆囊排空，降低胆总管压力，舒张Oddi括约肌，延长Oddi括约肌的开发时间、降低胆囊收缩素引起的内脏高敏性。而抗抑郁药的作用，肯定是对人体整体的抑郁状态进行调整。

如果药物治疗效果不佳，有认为可以尝试进行内镜治疗，如内镜下Oddi括约肌切开、支架植入或两者联合应用，对Oddi括约肌狭窄患者是有明确疗效的。但Oddi括约肌切开破坏了Oddi括约肌的解剖功能，使胆道保持清洁的阀门受到损失，可以引起十二指肠液和胃肠道内气体反流入胆道，引起反流性胆管炎等问题。所以应用要特别慎重。

如果上述治疗效果仍不佳，内镜下测压有明确的Oddi括约肌基础压力增高，可以做Oddi括约肌切开成型术或行胆道-空肠R-Y吻合术，使胆汁不再通过十二指肠乳头Oddi括约肌处流入十二指肠，可能对部分病人会有一定的作用。

而保胆取石这个术式理论上是没有这个术后并发症的，这也是很多大夫对胆囊结石，胆囊炎，尤其是功能正常的胆囊想做保胆取石的最重要的理由之一。

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