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重庆保胆取石网密雷教授参加2015 结石病微创技术高峰论坛学术交流会

时间:2016-11-08 14:20:09  来源:  作者:

2015年11月28日,由中国天津百信医院主办的“2015年中国·天津结石病微创技术高峰论坛暨学术交流会”在津成功召开。

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密教授应邀参加天津的保胆取石的会议,并且做大会发言,手术示范。
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胆囊管结石的处理方法(手术技巧)
 胆囊管的解剖
     胆囊是椭圆形的,位于肝脏Ⅳ ,Ⅴ段间的平面。胆囊由底、体、漏斗部、颈部组成。迎过腹膜与肝脏相连,胆囊的大小正常伟长约10 CM ,宽约3-5 CM,容量为50 ML,胆囊壁的厚度约2-3 MM ,胆囊通过胆管与肝总管结合形成胆总管。胆囊管长度约2-3 CM 直径约2-3 MM,胆囊管的开口部分是由被称为Heister 螺旋瓣的弯曲皱壁组成,并形成括约肌。
     胆囊的走行是胆管发育变异而影响到汇入胆总管的多样性。(图示)
     所以胆囊管的解剖变异及急性胆囊炎,萎缩性胆囊,手术引起的医源性损伤,特别是胆囊管的残留结石存在的风险较大。
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一、腹腔镜胆囊结石中的胆囊管结石的处理
 1.手术的操作技术
① 在镜下采用三孔法建立常规气波,压力通常在不大于13 mmhg行胆囊切除  应充分游离出Calot 三角,精确游离出胆囊管及胆囊动脉,先结扎胆囊动脉。予切断。
② 分离胆囊管至汇合肝总管处,先以弯钳反复刮动,感觉有无胆管的小结石,如果结石较大造成嵌顿就可以明确检查到,先使胆总管的远端夹闭后,剪开胆囊管,经挤压后可以取出胆管的结石,然后再挤压出胆总管,可见清亮的胆汁从胆囊管的切口溢出;
③还有一些细小的胆管结石,在使用弯钳反复刮,并没有见结石的感觉,笔者一个常规手术步骤,先使胆管的远端关闭后,剪开胆管,反复挤压胆总管,方向(如图),从胆总管下方向上挤压,使胆总管(图三)内的胆汁流向胆囊管,从切口处溢出,往往有一些细小的嵌顿的结石排出,大约为2-3%的病例。
④待完全清亮的胆汁溢出确认结石,常规行结石切除。为什么胆囊切除后,有一些病人反复出现上腹绞痛,就是在常规的LC手术中的胆囊管并没有钳夹,刮、挤压过程中没有发现结石,就可能遗留了胆囊管的细小结石。上述的手术方法就避免出现手术后腹疼痛等症状的可能性。
二、微创保胆取石手术中的胆管结石的处理
 “保胆取石”手术中,有一些病例中,除了在 胆囊腔内有结石的发现包括壁间结石(黏膜下结石),胆囊黏膜表面的微小结石,还有存在的胆总管结的小结石。
   因为胆总管的解剖结构上Heister瓣膜的存在,取石的过程中应充分认识到这类结石的也可能,因为当手术如果无法将胆道镜进入胆囊管处,就无法看见、发现胆囊管结石的存在,虽然看见了胆汁从胆囊管溢向 并不能说明胆囊管无结石的存在,在没有胆囊管的完全梗阻的情况,是可以看见胆汁从胆囊管流向胆囊腔内,如图示:
我们的方法是从胆囊腔到胆囊管的方向,以 WOLF胆囊硬镜不断的沿着胆囊的Heister瓣膜旋转进入,可以进入3-5个Heister瓣膜旋,探查胆总管有无结石,图示。没有发现结石,有一些病人的胆总管增粗,可以通过胆囊管进入胆总管,甚至不可发现胆总管的继发结石,、将结石取出或者夹碎后经过括约肌冲入肠道。
   如果胆囊管发现小结石,可以将结石使用结石扑捉器; 取石网篮,取出结果偏大时,可以钬激光,等离子将结石击碎后取出。等离子技术利用磁场和磁压力效果在低能状态下产生冲击波粉碎石头,对胆管的损伤小是一种安全有效的方法。(图)示
   经过胆道镜确认胆囊管无结石,还可以进行胆囊造影检查中,了解胆管有无结石。

 

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